contoh MOU

KOP SEKOLAH

PERJANJIAN KERJASAMA

SD NEGERI ................. KECAMATAN KLEDUNG

DENGAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) KECAMATAN KLEDUNG

KABUPATEN  TEMANGGUNG

Nomor : 421.2 / ........ / 2015

TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.         Nama                                 : ...................................

  Jabatan                            : Kepala Sekolah

  Unit Kerja                       : SD Negeri ......................

                                             Kecamatan Kledung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri ...............

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.    Nama                                 : ...................................

  Jabatan                            : Kepala Puskesmas

  Alamat                             : Puskesmas Kecamatan Kledung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kecamatan Kledung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama dengan ketentuan - ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal sebaga berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1.  PIHAK PERTAMA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA

2.  PIHAK  KEDUA  sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 2

PROSEDUR PELAYANAN

1) Umum

Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada sekolah yang dikelola oleh PIHAK PERTAMA dengan ketentuan :

Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menanda tangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan tercatat sebagai siswa di sekolah tersebut.

2). Pelayanan yang diberikan pada PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :

a.         Pemberian Imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

b.        Penyuluhan kesehatan kepada siswa secara periodik dalam janga waktu tertentu.

c.         Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.

d.        Rujukan apabila diperlukan.

3)  PIHAK PERTAMA memiliki kewajiban

a.           Menyiapkan dan mengirimkan data jumlah dan nama siswa beserta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) pada setiap awal Tahun Pelajaran.

b.           Menyiapkan siswa disetiap kelas pada waktu pemberian pelayanan kesehatan.

c.           Menyiapkan perlengkatan yang diperlukan pada saat pelayanan kesehatan.

d.          Menyiapkan sedikitnya 2 (dua) orang guru untuk mendampingi petugas pada saat pelayanan kesehatan.

e.           Melaksanakan screening (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemerikaan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 3

TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di sekolah ataaupun di Puskesmas sesuai dengan jenis layanan dan ketersediaan fasilitas yang diperlukan.

Pasal 4

WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan dilaksanakan sesuai kesepakatan dari kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA).

Pasal 5

PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat Perjanjian Kerjasama ini , dibebankan pada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku.

Pasal 6

MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA

1)        Perjanjian Perjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan.

2)        Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang selama tidak ada keberatan diantara kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA)

Pasal 7

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini , ke dua belah pihak  (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 8

ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali Perjanjian Kerjasama ini sebelum batas waktu sebagimana tercantum dalam pasal 6 (enam), dapat dilakukan oleh kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) apabila terdapat  perubahan kebijakan pemerintah yang berhubungan dengan kedua belah pihak.

Pasal 9

ATURAN PENUTUP

1)        Perubahan terhadapketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan dengan persetujuan dari kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA).

2)        Hal hal yang timbul akibat Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian atas kesepakatan kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA).

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

	Dibuat dan ditandatangani di		: Kledung
	Pada Tanggal		: ................................
PIHAK KEDUA Kepala Puskesmas Kledung ....................................................... NIP. ....................................................		PIHAK PERTAMA Kepala SD Negeri ..................... ......................................................... NIP. ......................................................

                                            

KOP SEKOLAH

PERJANJIAN KERJASAMA

SD NEGERI ................. KECAMATAN KLEDUNG

DENGAN

TK ........................ DESA ...................... KECAMATAN KLEDUNG

KABUPATEN  TEMANGGUNG

Nomor : 421.2 / ........ / 2015

TENTANG

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

3.         Nama                                 : ...................................

Jabatan                               : Kepala Sekolah

Unit Kerja                          : SD Negeri ......................

                                             UPT Dinpendik Kecamatan Kledung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri ...............

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

4.    Nama                                 : ...................................

Jabatan                               : Kepala TK ...............

Unit Kerja                          : TK  ...................... Desa .......................

                                             UPT Dinpendik Kecamatan Kledung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kecamatan Kledung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama dengan ketentuan - ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal sebaga berikut :

Pasal 1

TUJUAN

Tujuan dari perjanjian kerjasama ini meliputi hal hal sebagai berikut :

1)     PIHAK PERTAMA akan memperoleh data yang valid tentang calon peserta didik baru yang berasal dari Taman Kanak Kanak

2)     PIHAK KEDUA dapat menyalurkan keluaran atau out put hasil pendidikan di Taman Kanak Kanak sehingga siswa / orang tua siswa tidak kebingungan dalam memasukkan anaknya ke jenjang Sekolah Dasar.

Pasal 2

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah Penerimaan Peserta Didik Baru untuk SD Negeri .................... UPT Dinpendik Kecamatan Kledung dengan calon peserta didik baru yang berasal (out put) dari Taman Kanak Kanak (TK) ...................... Desa ........... UPT Dinpendik Kecamatan Kledung.

Pasal 3

MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA

3)        Perjanjian Perjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan.

4)        Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang selama tidak ada keberatan diantara kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA)

Pasal 4

PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat Perjanjian Kerjasama ini , dibebankan pada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku.

Pasal 5

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini , ke dua belah pihak  (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 6

ATURAN PERALIHAN

Peninjauan  kembali Perjanjian Kerjasama ini sebelum batas waktu sebagimana tercantum dalam pasal 4 (empat), dapat dilakukan oleh kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) apabila terdapat  perubahan kebijakan pemerintah yang berhubungan dengan kedua belah pihak.

Pasal 8

ATURAN PENUTUP

3)        Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan dengan persetujuan dari kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA).

4)        Hal hal yang timbul akibat Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian atas kesepakatan kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA).

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

	Dibuat dan ditandatangani di		: Kledung
	Pada Tanggal		: ................................
PIHAK KEDUA Kepala TK ........................... Dsn ........... Desa .................... ....................................................... NIP. ....................................................		PIHAK PERTAMA Kepala SD Negeri ..................... ......................................................... NIP. ......................................................

KOP SEKOLAH

PERJANJIAN KERJASAMA

SD NEGERI ................. KECAMATAN KLEDUNG

DENGAN

TA’MIR MASJID ......... DESA ........................ KECAMATAN KLEDUNG

KABUPATEN  TEMANGGUNG

Nomor : 421.2 / ........ / 2015

TENTANG

PEMANFAATAN MASJID UNTUK KEGIATAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

5.         Nama                                 : ...................................

  Jabatan                            : Kepala Sekolah

  Unit Kerja                       : SD Negeri ......................

                                             Kecamatan Kledung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri ...............

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

6.    Nama                                 : ...................................

  Jabatan                            : Ketua Ta’mir Masjid

  Unit Kerja                       : Masjid ................. Dsn ................ Desa .................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ta’mir Masjid ............... Dsn ................. Desa ...................... Kecamatan Kledung.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini , kedua belah pihak sepakat melakukan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan - ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal sebaga berikut :

Pasal 1

POKOK PERJANJIAN

1)        PIHAK PERTAMA  setuju untuk memberi tugas pada peserta didiknya untuk mengikuti berbagai kegiatan yang dilaksanakan di Masjid ............ Dsn ........... Desa ............. Kecamatan Kledung  yang dikelola/diasuh oleh PIHAK KEDUA.

2)        PIHAK KEDUA  akan memberikan fasilitas kepada PIHAK PERTAMA demi kelancaran kegiatan dan terwujudnya tujuan yang akan dicapai.

Pasal 2

TUJUAN KERJASAMA

1)     Tujuan yang ingin dicapai melalui kerjasama ini adalah untuk meningkatkan ketaqwaan dan aklak mulia  peserta didik SD Negeri ................ melalui berbagai kegiatan keagamaan yang dilaksanakan di Masjid ............. Dsn ............... Desa ..........................

2)     Menanamkan kebiasaan sikap religius pada peserta didik dalam kehidupan disekolah dan diimplementasikan dalam kehidupan sehari – hari di lingkungan keluarga dan masyarakat.

Pasal 3

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup kegiatan dalam kerjasama ini meliputi hal – hal sebagai berikut :

1)        Sholat Dzuhur berjama’ah

2)        Baca Tulis Al Qur’an melalui kegiatan TPQ

3)        Penanaman aklak mulia melalui ceramah keagamaan

4)        Pemeliharaan fasilitas masjid.

Pasal 4

MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA

5)        Perjanjian Perjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan.

6)        Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang selama tidak ada keberatan diantara kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA)

Pasal 5

PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat Perjanjian Kerjasama ini , dibebankan pada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku.

Pasal 6

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini , ke dua belah pihak  (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 7

ATURAN PERALIHAN

Peninjauan  kembali Perjanjian Kerjasama ini sebelum batas waktu sebagimana tercantum dalam pasal 4 (empat), dapat dilakukan oleh kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) apabila terdapat  perubahan kebijakan pemerintah yang berhubungan dengan kedua belah pihak.

Pasal 8

ATURAN PENUTUP

5)        Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan dengan persetujuan dari kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA).

6)        Hal hal yang timbul akibat Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian atas kesepakatan kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA).

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

	Dibuat dan ditandatangani di		: Kledung
	Pada Tanggal		: ................................
PIHAK KEDUA Ketua Ta’mir Masjid ............... Dsn ........... Desa .................... .......................................................		PIHAK PERTAMA Kepala SD Negeri ..................... ......................................................... NIP. ......................................................